实用新型专利检索报告请求书

① 请求人		姓名或名称：
		邮政编码：			地址：
联系人：							联系电话：
② 专利代理机构		名称：						代码：
		地址：
		邮编：						电话号码：
		代理人姓名：						工作证号：
③根据《专利法》第五十七条第二款及其《实施细则》第五十五条、第五十六条的规定，请求对下述实用新型专利作出检索报告：
专利号：						授权公告日：______年______月______日
申请日：______年______月______日						优先权日：______年______月______日
实用新型专利名称：
法律状态	□授权后，一直处于有效状态。					□专利权是否转让
	□授权后，经______年______月______日作出的					□无效宣告 □撤销请求审查决定，继续有效。
	□授权后，于______年______月______日终止。
④附件清单： □ 实用新型专利证书复印件一式两份 □ 专利代理委托书一份 □ 无效宣告或撤销请求审查决定复印件一式两份 □ 专利权终止通知书复印件一式两份 □
⑤请求人或代理机构签章 ______年______月______日
⑥ 受理部门处理意见			□ 受理	受理日期：______年______月______日					请求号：
			□ 不受理

填表注意事项

一、第①、②、③、④、⑤栏由请求人填写；第⑥栏由受理部门填写；

二、请求人应当与专利权人一致，有多个专利权人的，请求人应当是所有的专利权人；请求人是单位的，第⑤栏中应当加盖单位公章；

三、委托了代理机构办理此检索请求书的，附件清单中应当包括代理委托书；

四、附件清单中应包括实用新型专利证书的复印件一式两份和其他所需提交文件。

五、每项请求只限一项实用新型专利。

六、此请求书应当一式两份，其中一份为原件，另一份为复印件。